Kapitalizm’de Halk Sağlığı (Mı)? -1-
Kapitalizmle halk sağlığı arasında olumlu bir ilişki olabilir mi? Bu sorunun yanıtını aslında hepimiz bir şekilde biliyoruz. Ama biz yine de halk sağlığı teriminin gelişimine bakalım diyoruz.
Halk sağlığının tarihini, ilk uygarlıklara götürmekle birlikte, çağdaş anlamda halk sağlığından söz edebilmek için, 1800’lü yılların “sanayi devrimi” İngiltere’sine gitmek gerek.
Çağdaş anlamda halk sağlığı, hızlı sanayileşmenin yarattığı sosyal ve sağlık sorunlarına karşı oluşan tepkiler bağlamında şekillenmiştir.
Halk sağlığı, her şeyden önce, bu toplumsal hareketliliğin içinde ortaya çıkan ve bilimsel anlayış, insanlık idealleri, toplumsal duyarlılık gibi etkenlerle etkileşen bir dalga olmuştur.
Halk sağlığının ortaya çıkışında, bazı etmenler öne çıkmaktadır. Hızlı sanayileşmenin yarattığı sosyal ve sağlık sorunları ve bu sorunlara karşı geliştirilen tepkiler başlıca etmen olup ikinci olarak 1830’lu yıllardan itibaren, önemli bir sorun haline gelen, bulaşıcı hastalık (özellikle kolera), salgınlarının toplumda yarattığı panik duygusudur.
1830’lardaki salgın paniği halk sağlığı açısından değişikliklere yol açmamış olmasına karşın 1840’larda ve takip eden yıllarda oluşan salgınlar politik gündemin ilk sıralarına yerleşerek ilk halk sağlığı düzenlemelerine de yol açmıştır.
Bir neden, yoksulların, kendi tepkilerini daha güçlü ifade etmelerinin yolunu bulmalarıysa, bir başka neden, bulaşıcı hastalıkların yoksulların yanı sıra zenginleri de hastalandırabildiği “gerçeği”nin etkisidir. Buna bir de henüz sanayileşmenin başlangıcında olan sermayenin işgücü kaybının artış göstermesi halk sağlığı yönünde harekete geçmeye zorlamıştır.
Bir başka etmen hızlı sanayileşmenin getirdiği sağlıksız kentleşmedir. İngiliz burjuvazisi bu konuyu çok nüfus-çok salgın ilişkisi üzerinden, tartışmayı “nüfus- sağlık” noktasından ele almıştır. Bir başka etmen, yoksulluk-sağlık ilişkisini, yoksulların durumunu iyileştirmek suretiyle ele alan “reformcu”ların çabalarıdır. (4;7)
Doğal olarak, en önemli etmenlerin başında, 1848 devrimleri gelmektedir. Bütün Avrupa’ yı altüst eden bu devrimler, sağlık da dahil her sorun alanını politikleştirmiş, bir mücadele alanına dönüştürmüştür. Sosyal, ekonomik ve politik krizler, aynı zamanda fiziksel ve sağlık krizleri olarak yansırken, sağlıklı bir ortamda yaşama talebi, sosyal- politik taleplerin içinde yer almaya başlamıştır. Bununla ilişkili olarak, sağlık ile ilgili talepler, politik eylemliliğin bir parçası olmuş, sağlığın da içinde olduğu bir dizi alana ilişkin değişim istekleri ile toplumsal hareketler ile içiçe geçmiştir. Fransız devrimi ile meşrulaşan hak kavramı içinde, sağlık hakkının yer bulması, bu sosyo-politik değişim hareketlerinin odağına oturmuştur. Hal böyle olunca, halk sağlığının başlangıcında, hekimlerin de içinde olduğu, ama toplumsal değişimi amaçlayan (reformdan devrime) değişik meslek gruplarının ortak etkinliği söz konusu olmuştur. Halk sağlığı, bir sağlık hareketi olarak değil, bir toplumsal hareket olarak doğmuş, bu noktada koruyuculuk vurgusu da ön planda olmuştur. (11;12)
Halk sağlığının başlangıcında, halk sağlığına damgasını vuran bilimsel paradigma ise, “miasma teorisi”ydi. Hastalıkların nedeninin, çöplerin çevreye yaydığı kötü hava olduğu fikri, dolayısı ile, halk sağlığında çöplerin ortadan kaldırılması ile kendini görevli kılan bir “sağlık mühendisliği” yaklaşımını öne çıkarıyordu. Halk sağlığının, bir hekimlik değil, mühendislik faaliyeti olarak başlamasının bir başka nedeni de bu paradigma olmuştur. Bu yaklaşım, halk sağlığının yaklaşık 50 yılına damgasını vurmuştur. Ta ki, Pasteur’un “germ teorisi”nin egemenliğine kadar. (6;13)
Halk sağlığının ortaya çıkışı, 1840’lı yıllarda yaşanan hızlı sanayileşmenin yol açtığı, sağlıksız kentleşme, altyapı ve konut sorunları, bulaşıcı hastalık salgınları, çöp yığınları karşısında, bir şeyler yapmak zorunda kalan güçlerin ön açmasıyla mümkün olmuştur. (11)
Kronolojik gelişimi bir kenara bırakırsak, üç önemli portre halk sağlığının ortaya çıkış sürecinde en etkin olmuş kişilerdir.
Üç İnsan, Üç Halk Sağlığı Yaklaşımı
1. Edwin Chadwick: “Halk sağlığı kamusal bir sorundur!”
Bunlardan biri “pragmatizm” yaklaşımından gelen halk sağlığı öncülerinden sayılan Edvvin Chadwick.
Chadwick’in halk sağlığının önemi için vurguladığı şu söz çok önemlidir: “Halk sağlığı, kamusal bir sorundur”. Üstelik bu söylemi “Yoksulları Koruma Kanunları”nın uygulamamasını izleme amacıyla kurulmuş “kraliyet komisyonu”nda görevli asistanken yapmıştır. Liberalizm hegemonyasının üst seviyede olduğu topraklarda, böyle bir sözü edebilmek, hem de kraliyet komisyonu ve bir pragmatist olarak çok önemli. (5)
Üstelik, “devlet sorumlu olsun” diyerek, ileri de gitmiş. Doğal olarak, çağının egemen bilimsel paradigmasının etkisinde kalarak, sağlık sorunlarına “çürüyen organik maddelerden yükselen miasmanın yol açtığına” inanıyor ve “çöpleri toplayarak”, hastalıkları önleyeceğini düşünüyordu: “Pislik…toplumun düşmanıdır”. Bu düşünceye sahip olması, sağlık mühendisliği önlemlerinin doğru olduğuna götürdü kendisini. Teorisi eksik olmasına karşın, savunduğu önlemler, İngiltere’deki kolera salgınlarının kontrol altına alınmasına ciddi katkılar sağladı. (Beaglehole;1999)
Ancak, Chadwick’in önemi, daha ziyade 1842’de yayınlanan ve kendi adı ile anılan raporu ile belirginleşmiştir. “Chadwick Raporu”. Değişik kentlerde, değişik toplumsal sınıflardan insanların yaşam ve çalışma koşullarının da -çarpıcı niceliksel verilerle- ele alındığı incelemenin, iki temel sonucu söz konusudur: İlki, “epidemiyolojik* hastalıklar, çevre kirliliğinden kaynaklanır”. Diğeri ise; “hastalık yoksulluğa neden olur”.
İlk tespit, “temiz su kaynaklarının sağlanması, etkin kanalizasyon ve drenaj önlemleri, endüstriyel akıntıların kontrol edilmesi, kişisel ve çevresel temizlikte yeni standartların oluşturulması” gibi önlemlerle bütünleştirilir. Ve bunu uygulayacak, birimlerde raporda “Merkezi devlet yapıları ve onların görevlendirdiği bölgesel yapılar” olarak belirtilmiştir. (Porter; 1994, Doyal ve Pennell 1985)
Yoksulluk-sağlık ilişkisi tespitine gelince; bunun doğru bir tespit olmasına karşın, temsilcisi olduğu kesimler için “vergi indirimi” talep etmesinin ve bunun “bilimsel” altyapısını oluşturmaya çalışmasının, yoksullukla ilgilenmesinin altında yatan asıl neden olduğu ileri sürülmektedir. Ayrıca, bu tespiti yapmasına karşın, pratikte, yoksulluğun etkisini küçümsediği, asıl ağırlığı mühendislik önlemlerine verdiği, hastalığın altında yatan yoksulluğun azaltılması konusunda çok az şey yaptığı da belirtilmektedir (Beaglehole;1999).
1842 tarihli “Rapor”, 1848 yılında başka önemli bir gelişmeyi doğurmuştur; “Halk Sağlığı Yasası”. Tarihteki, ilk çağdaş halk sağlığı yasası olan bu yasa, Chadwick’in tespit ve önerilerinden oldukça etkilenmiş, halk sağlığı alanında-o güne değin var olmayan-iki yeni yapı kurulmuştur. Bir merkezi devlet birimi olarak, “Genel Sağlık Kurulu”. Böylelikle, halk sağlığının, bir devlet sorumluluğu olduğu, ilk kez yaşama geçmiştir. İkinci yapı ise, çevresel düzenleme ağırlıklı belediye faaliyetlerini denetlemekle görevli, “yerel sağlık otoritesi”dir.
Zorunluluktan ziyade, gönüllülük temelli bir yasa olmasına karşın, halk sağlığı alanında devleti sorumlu kılması itibariyle tarihsel öneme sahiptir. Ancak, doğal ki, “gönüllülük” yaklaşımı, yasanın etkisiz ve güçsüz olmasına, en başından, neden olmuştur. Daha sonraki halk sağlığı gelişmelerine de, çok fazla miras bırakmadığı da söylenen, Chadwick, 1848 devrimlerinin, politik hareketlerden etkilenmiş halk sağlığı dalgasının öne çıkardığı, sağlık alanı dışı bir reformcu olarak anılabilir. Liberal kapitalizmden, toplumsal yaşamda reformlar yapan bir kapitalizme geçişin sağlık alanındaki yansıması da denilebilir. (4,5,7).
2. John Simon: Halk Sağlığı’na Devletin Sahip Çıkışı ve Hekim’ci Halk Sağlıkçılık dönemi…
1848 Halk Sağlığı Yasası, halk sağlığı alanında bir dönüm noktası olmakla birlikte, yaptırımlarının sınırlılığı nedeniyle, uzun ömürlü bir etkiye sahip olamadı. Yasa ile oluşturulan “Genel Sağlık Kurulu”, etkili olamadı. Bu kurulun etkisizliğinin faturası, Chadwick’e çıkarıldı ve 1854’de Chadwick, kuruldaki görevinden alındı. Yerine John Simon’ın geçişi, aynı zamanda halk sağlığında yeni bir dönem ve anlayışın da başlangıcı oldu (7). “Halk sağlığı, mühendislik değil, hekimlik işidir!”
John Simon döneminin başlamasıyla önce, yetki ve isim meselesine açıklık getirildi. Halk sağlığı, devletin daha “net” sahiplendiği bir iş oldu. İngiliz Danışma Meclisi ve ona bağlı bir “özel meclis”, halk sağlığından sorumlu oldu.
Simon’ın, Chadwick’e (ve anlayışına) en büyük itirazı, halk sağlığı “işi”ni kimin yapacağı noktasında oldu: “Halk sağlığı, mühendislik değil, hekimlik işidir!” Bu yaklaşım, aynı zamanda, daha “bilimsel” bir halk sağlığı anlayışının da habercisi oldu. Devletin ve hekimlik mesleğinin halk sağlığında daha etkili olduğu bu yeni durum, halk sağlığında yasal düzenlemelerden ziyade, yönetsel uygulamaların ağırlık kazanmasının da adı olmuştur. Artık, halk sağlığı, hekimlik alanına ilişkin pratik bir faaliyet olmaya başlamıştır. (4; 7).
Bir hareketin bir parçası olan halk sağlığı, devletin hekimlik alanındaki uygulamalarına dönüşmeye başlarken, Simon, “devlet, halk sağlığının tüm alanlarını sistematik ve kapsamlı olarak ele almalıdır” diyerek, yeni yönelimi tanımlamaya çalışmıştır.
Devletin halk sağlığı alanındaki görevlerini tanımlarken, soyut bilgiden somuta doğru dönüşümü de belirtiyordu. “Yasalar, insanların yaşamları ile çok az ilgileniyor” vurgusuyla temel soruları gündeme getiriyor “evler, yaşam için uygun mu? fabrikalar, çalışma için tehdit oluşturuyor mu?” sorularını yöneltiyor ve önerilerini de sıralıyordu: “Ücretler düzenlenmeli, açlığı önlemek için yiyecek temin edilmeli, barınma koşulları sağlıklı olmalı, çalışma koşulları-risklerin azaltılması yönünde- iyileştirilmeli” Bu önerilerin hayata geçirilmesi için de “Bu işleri, halk sağlığından sorumlu bir bakanlık denetlemeli”. Bu o dönem için bir ilkti. Çünkü, o zamana kadar, halk sağlığı alanına, sadece çöp toplama ve bazı salgın hastalıklarla mücadele bağlamında bakan belediyecilik yaklaşımının ötesinde bir örnek pek yoktu. Şimdi, merkezi bir devlet organı, üstelik liberalizmin öz yurdunda, yoksullar da dahil, toplumun sorumluluğunda önemli bir rol üstleniyordu.
Simon, yeni bir halk sağlığı yasasının daha çıkarılmasını sağlayarak “aşılama kararnameleri” ve “epidemilerin kontrolünde yetki” gündeme getirdi. Simon ile birlikte, “blue-book” geleneği başlıyordu. Neydi, “blue- book”? Ülkedeki önemli hastalık prevalansı ve neden ile kökenlerini içeren yıllık raporlar. Bu da bir ilk resmi raporlama idi. Bu çalışma ile, hastalık (ve sağlık) istatistikleri etkinliklerinin daha bilimsel hale getirilmesi de önemli yol almış oluyordu.
Simon bir yandan halk sağlığı etkinliklerini hayata geçirirken, diğer yandan da uygulamada ortaya çıkan sorunları ele alıp yasalarda yeni düzenlemeler yapıyordu. Yeni düzenlemelerle ve ek yasalarla yerel otoriteler, merkezi hükümet tarafından, halk sağlığı alanında sorunları gözleme ve ortadan kaldırma konusunda görevlendirilmekteydiler. Yerel otoritelerin bu alandaki görevlerinden bazıları şunlardı; kente ve evlere temiz su sağlama, yoksulların evlerini düzenleme, bulaşıcı hastalıklarla mücadele-gerekirse sorumlulara ceza verme. Merkezi hükümet, bu görevleri yerine getirmeyen yerel otoriteleri zorlama yetkisine sahip olmaktaydı.
Simon ile birlikte, devletin halk sağlığı ile ilgili yapısı giderek büyümeye başladı ancak bazı politik kısıtlamalar nedeniyle istifa ettikten sonra İngiltere’de devletin halk sağlığı rolünde kısa süreli bir gerileme oldu. Ancak, Simon ve dönemi, alınan halk sağlığı önlemlerinin, erişkin mortalitesini** geriletilmesine katkıları nedeni ile özel olarak anıldı. Bugün de Simon denince, “devlet tıbbı”, “hekimci halk sağlığı anlayışı” çağrışımları gündeme gelmektedir.
3. Bir Halk Sağlığı Savaşçısı Rudolf Virchow: “Sağlıklı varoluş yaşam hakkıdır!”
Halk sağlığı alanında, dönemin istisnası Virchow’du. Ünlü bir patolog olarak bilinen Virchovv, Prusya Devleti’nin bir memuruydu. Chadvvick, Simon ve diğer çağdaşlarının aksine, hastalıkların (ve sağlığın) sosyal kökenlerinin önemine oldukça fazla vurgu yapmıştır. “Yoksul ve baskı altındaki insanlar, cenneti beklememeli” diyerek, sağlığın yaşarken de elde edilebilecek bir kazanım olduğunun altını çizmiş, “Sağlıklı varoluş, yaşam hakkıdır” sözü ile ise, 1840′lı yıllarda sağlık hakkının sahiplenilmesi gerektiğini vurgulamıştır. (10).
Virchow’un halk sağlığı ile ilişkisini en iyi anlatan örnek olay, 1848’deki bir salgın sırasında yaşanmıştır. 1848’de Yukarı Silezya’da çıkan bir tifüs salgınında Prusya Hükümeti, salgını yerinde incelemek üzere, Virchovv’u görevlendirir. Virchow, üç haftalık incelemesi sonrasında hükümete bir rapor sunar. Raporda, öz olarak, salgının altında yatan sosyo-ekonomik ve kültürel nedenler vurgusu vardır. Önerileri de çarpıcıdır. Çağdaşı Chadvvick’in tersine, sınırlı çevresel düzenlemelerle yetinmeyerek, radikal önlemler önermektedir: “Tam istihdam, eğitim seferberliği”. Tabi ki bu öneriler, hükümetçe beğenilmez ve görevinden uzaklaştırılır. (12).Politikaya atılmaya karar veren Virchovv, tüm siyasi faaliyetlerinde “sağlık hakkı” ilkesinin yanı sıra, “hastalığın sosyal kökenleri” kavramını da yaymaya çabalamıştır. Sağlığı, politika ile eş anlamlı bir kavram olarak kullanan Virchow, tifüs hastalığının epidemiyolojik görüntülerinin sosyolojik açıklamasını yapması ile de bir ilke imzasını atmıştır. Bu yaklaşımında, etkilendiği kişi, çağdaşı bir Alman felsefecisi Engels’dir.
Kendisi bir anti-komünist olmasına karşın, Engels’in 1844 tarihli, “İngiltere’de Emekçi Sınıfların Durumu” çalışmasından çok etkilenmiş, halk sağlığı anlayışında bu yaklaşım egemen olmuştur. (1;3;12)
“Hükümetin asli hedeflerinden biri, halk sağlığı ile ilgilenmektir” diyen Virchovv, sağlık hakkının anayasal bir hak olduğuna ilişkin şu net cümleyi kurar: “iyi bir anayasa, her türlü kuşkuyu giderecek şekilde, bireyin yaşam hakkı olduğunu beyan etmelidir.”
Döneminin “tek-nedenli” hastalık yaklaşımına itiraz ederek, hastalığın çok nedenli olduğu vurgusunu yapmış, tıbbın, bireye indirgenen dar yaklaşımına da itiraz etmiş, “Tıbbın, tümüyle demokratik, refah tabanlı bir topluma dönüşümündeki politik sürecin parçası olması gerekir” diyerek tıbbın kapsayıcılığının altını çizmiştir. Böyle bir toplum ve böyle bir tıp tarifi, haliyle hekime de farklı görevler yükleyecektir: “Doktorun görevi, yoksulların doğal avukatı olmaktır”.
Virchow, sadece teoride değil aynı zamanda uygulamada da başarılar göstermiştir. Örneğin, Berlin için bir kanalizasyon planı yaptı ve bunun yaşama geçmesini sağladı. Siyasi olarak yerelleştirme ya da yerel demokrasi yanlısı olmasına karşın, halk sağlığında devlet vurgusu yaptı. Yine, yaşamı boyunca, halk sağlığının özel sektöre/girişimlere terkedilmesine karşı mücadele etti, bu konuda kamucu yaklaşımını hiç bırakmadı. Ancak, Virchow’un bu görüşleri, 150 yıllık halk sağlığı tarihinde egemen olamadı. Halk sağlığında, bireye yönelik ya da çevreye yönelik sınırlı- teknik girişimlerin savunula geldiği çizgi, Virchow’un temsil ettiği çizgiye kıyasla baskın oldu. (10).
(Devam edecek)
KAYNAKLAR
1-Beaglehole, R. ve Bonita, R. (1999), Public Health at the Crossroads, Cambridge.
2-Doyal, L. ve Pennell, I. (1985), The Political Economy of Health, Pluto.
3-Engels, F. (1974), İngiltere’de Emekçi Sınıfların Durumu (çeviren: Oktay Emre),
4-Fee, E. (1994), Public health and the State: the United States, The History of Public Health and Modern State (Edited by, Porter, D.), Amsterdam.
5-Hamlin, C. (1994), State medicine in Great Britain, The History of Public Health and Modern State (Edited by, Porter, D.), Amsterdam.
6-Pelling, M. (1978), Cholera, Fever and English Medicine 1825-1865, Oxford.
7-Porter, D. (1991), Stratification and Its Discontents: Professionalization and
8-Porter, D.editör, (1994), The History of Public Health and Modern State,.
9-Porter, R. ve Teich, M. (1986), Revolution in History, Cambridge.
10-Rosen, G. (1974), From Medical Poliçe to Social Medi-cine: Essays on the History of
Health Care, Science History.
11-Szreter, S. (1988), “The Importance of Social Inter- vention in Britain’s Mortality Declinel850-1914”, Social History of Medicine, 1988
12-Taylor, R. ve Rieger, A. (1985), “Medicine as social Science: Rudolph Virchovv on the typhus epidemic in Upper Silesia”, Int. j. of Health Services, 1985
13-Tesh, S. N. (1996), “Miasma and ‘social factors’ in disease causality: lessons from the nineteenh century “, j. of Health Policy Politics Law”, 1996
NOTLAR:
*Epidemiyoloji: Toplumdaki hastalık, kaza ve sağlıkla ilgili durumların dağılımını, görülme sıklıklarını ve bunları etkileyen belirteçleri inceleyen bir tıp bilimi dalıdır.
**Mortalite: Ölüm; ölümlülük. Çoğunlukla tek kişi değil, topluluk için kullanılır.