Aile Hekimi Ailemizin Hekimi (Mi)?
Günümüzde kapitalist üretim sürecinin etkilemediği herhangi bir yaşamsal alandan söz etmek olası değildir. Kapitalizm, özellikle 19. yüz yıl sanayi devrimi sonrası, milyonlarca insanı yerlerinden sökerek temel üretim mekanları olarak seçtiği kentlere doldurmuştur. O günden bu yana hızlı, çarpık kentleşme ve beraberinde getirdiği sorunlar tartışma gündemindedir.
Ülkemizde de modernleşme ve batı ile entegrasyon ile birlikte 50’lı yıllar ile birlikte başlayan ve 70’li yıllarda doruğa çıkan kırdan kente kitlesel göçler yaşanmıştır. Kente gelenler şehrin varoşlarında yaşam mücadelesi verirken beraberinde pek çok sosyal tartışma başlamıştır. Gecekondularda sürdürülen yaşam aynı zamanda sağlık hizmeti gereksinimi de arttırmıştır. Bununla birlikte modern kentler ve buna uygun sağlık hizmetlerinin planlanması ve sunumu ise sürekli değişen bir ihtiyaç olarak durmaktadır.
1961 yılında önce kırsalda başlayan sağlık hizmetlerinde Sosyalleştirme (Sağlıkta Sosyalizasyon), dönemin oldukça ilerisinde ve halen dünyanın pek çok ülkesine örnek oluşturan özgün bir yaklaşımdı. Önüne konan türlü siyasi engellemelere ve ayak sürümelere karşın ülke halkı sosyalizasyona sahip çıkmıştır. Sağlık Ocakları kamu yatırımlarının tümüyle dışında tutulmuş olmasına rağmen kentsel bölgede de halkın sağlık hizmetine en kolay eriştiği mekanlar olmuştur. Günümüzde ise aile hekimliği kandırmacası altında üstelikte Sağlık Ocaklarının en örgütlü oldukları illerde tabelaları indirilip adeta yok sayılma yoluna girilmiştir. Hiçbir bilimsel gerekçesi olmayan tümüyle “ideolojik” bir yaklaşımla, sağlık hizmetlerinin piyasaya devri amacı doğrultusunda kapatılan Sağlık Ocakları yerine konan Aile Hekimliği ise kentsel alan dahil hiçbir sağlık sorununu çöz(e)meyen ve son düzenlemelerle de içinden çıkılamayacak uygulama haline gelmiş, bu sistemi düzeltmenin yolunun Hükümet tarafından çeşitli cezalandırma veya çeşitli görevlendirme dayatmalarıyla ne olduğu tam anlaşılmayan bir model durumuna düşmüştür.
Türkiye’nin 1960’lı yıllarda başlattığı sağlık hizmetlerinde insanı merkeze koyan yaklaşımın yerine 1980 sonrası konulmaya çalışılan piyasa merkezli yönelim etrafında kuşkusuz kentlerde sağlık hizmetleri sorunlarının tümüne birden yanıt üretilemez. Sorunun esas nedeni insanı bir maliyet unsuru olarak gören anlayıştır. Sağlık toplumsal bir olgu olduğuna göre bu alanda yaşanan sorunların nihai çözümü de ancak üretimin olduğu kadar üretim araçlarının ve ortaya çıkan ürünün tümünün toplumsallaşması ile olabilecektir.
Sonuçta ülkemizde 1961 yılında yasal olarak başlayan sosyalleştirme, “Sağlıkta Dönüşüm Programıyla” 2003 yılında fiilen sona erdirilmiştir. Sosyalleştirmenin temel ilkeleri uluslararası düzeyde halen geçerliliğini korumakla birlikte bu ilkeler göz ardı edilerek, çağdaş sağlık hizmeti sunumunun olanaklı olmadığı bir duruma sokulmuştur.
Öncelikle Türkiye’de sağlık hizmetinin nasıl sınıflandığını ve bu hizmeti veren kurumların nasıl gruplandığını kısaca tanımlamak gerekmekte.
Sağlık Hizmetlerinin Sınıflandırılması Sağlık hizmetleri birbirini tamamlayan nitelikte olmalarına rağmen anlaşılabilirliğini kolaylaştırmak, hizmet sunumunda etkinlik sağlamak, maliyet fayda analizi yapabilmek vb. amaçlarla sınırlandırılma gereği duyulmuştur.
Sağlık hizmetleri genel olarak üçe ayrılır.
1) Koruyucu sağlık hizmetleri
Kişinin ve toplumun sağlığının korunup geliştirilmesi için kişiye ve çevreye yönelik olarak alınacak tedbirlerin tümünü ifade eder. Koruyucu sağlık hizmetleri çok geniş kapsamlı bir hizmet türüdür. Toplumda hastalık ihtimali azaltılırsa, bütün toplum üyeleri bundan yararlanır. Koruyucu sağlık hizmetleri bu niteliğinden dolayı diğer sağlık hizmetlerine oranla daha ekonomiktir.
2) Tedavi edici sağlık hizmetleri
Hastalıkların veya sakatlıkların iyileştirilmesine yönelik yapılan tıbbi işlemlerin tümüne tedavi edici sağlık hizmetleri denir. İlaç kullanımı, cerrahi müdahaleler gibi uygulamalar bu gruba girer. Koruyucu sağlık hizmetlerine göre, tedavi edici sağlık hizmetlerinde kişisel fayda daha ön plandadır.
Tedavi edici sağlık hizmetleri üç basamak şeklinde gerçekleşir.
- Birinci basamak tedavi hizmeti: Hastaların ilk başvurdukları, evde ve ayakta tedavi edildikleri kuruluşlardır.
- Aile hekimlikleri,
- Toplum sağlığı merkezleri,
- Kurum hekimlikleri birinci basamak tedavi hizmetlerinin verildiği yerlerdir.
- İkinci basamak tedavi hizmeti: Hastaların yatırılarak tanı ve tedavi hizmetlerinin verildiği hastanelerdir. Hastalar uzmanlar tarafından tedavi edilirler. Bu gruptaki hastaneler
- Devlet Hastaneleri,
- Özel Dal Hastaneleri,
- Diğer resmi kurum hastaneleri anlaşılır.
- Üçüncü basamak tedavi hizmeti: Bu hizmetin verildiği yerler en üst düzeyde tıp teknolojisi kullanılan
- Eğitim ve araştırma hastaneleri,
- Özel dal eğitim ve araştırma hastaneleri ile
- Üniversite hastaneleri anlaşılacaktır.
3) Rehabilite edici sağlık hizmetleri
Hastalık ve kazalara bağlı olarak gelişen kalıcı bozukluklar ve sakatlıkların günlük hayatı etkilemesini engellemek ya da bu etkiyi en aza indirmek, kişinin bedensel ve ruhsal yönden başkalarına bağımlı olmadan yaşamasını sağlamak amacıyla düzenlenen sağlık hizmetleridir.
Sağlık hizmetlerinin ve hekimliğin temel amacı, toplumları ve kişileri hastalıklardan korumaktır. Bunun için ülkede koruyucu sağlık hizmetlerini eşit ve bütün olarak sunabilecek birinci basamak sağlık hizmetlerinin olması gereklidir.
Karl Marx’ın “Altyapı üstyapıyı belirler” sözünde belirttiği gibi, sağlıkta alt yapıyı oluşturan koruyucu sağlık hizmeti ve birinci derece tedavi hizmetlerinin işlevsiz hale gelmesi üst yapı olan üçüncü basamak tedavi hizmetlerini da tıkanma noktasına getirmiştir.
Peki Aile Hekimi kimdir?
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’ye göre Aile Hekimliği, “kendi başlarına ya da diğer sağlık çalışanları ile birlikte ekip halinde ilk başvuruda verilen hizmeti sunan ve direkt olarak ulaşılabilen kişi olarak; sağlığı iyileştirici, hastalıklardan koruyucu, tedavi edici, rehabilite edici ve destekleyici sağlık hizmetlerini bir bütün olarak sunar”
Pek çok gelişmiş ülkede birincil bakım sağlık hizmetleri Aile Hekimleri/Genel Pratisyenler (AH/GP) tarafından sunulur. Bu nedenle bu ülkelerdeki birinci basamak sağlık hizmeti sunma yöntemleri Aile Hekimliği Sistemi olarak adlandırılır. Aile Hekimliği bir sistemin adı değil, bir tıp disiplininin adıdır ve bir bakım sunma felsefesidir. Aile Hekimliği çağdaş bir sağlık hizmeti sunmak için yetiştirilmiş Aile Hekimliği uzmanlarının tıp disiplinidir.
Dünya Aile Hekimleri Birliği WONCA’nın Avrupa kolu olan WONCA – Avrupa 2002’de aile hekimliğini ve özelliklerini tanımlamıştır. Bu tanım daha sonra 2005’de ve 2011’de güncellenmiştir.
WONCA – Avrupa’nın tanımına göre Aile Hekimliği, kendine özgü eğitim içeriği, araştırması, kanıt temeli ve klinik uygulaması olan akademik ve bilimsel bir disiplin ve birinci basamak yönelimli klinik bir uzmanlıktır. Altı çekirdek yeterlik içinde tanımlanan 12 temel özelliği vardır: Bu çekirdek yeterlikler ve temel özellikler şunlardır:
- Birinci basamak sağlık merkezinin yönetimi
- Sağlık sistemiyle ilk tıbbi temas noktasını oluşturur; hizmet almak isteyenlere açık ve sınırsız bir giriş sağlar; yaş, cinsiyet ya da kişinin başka herhangi bir özelliğine bakmaksızın tüm sağlık sorunlarıyla ilgilenir.
- Sağlık kaynaklarının etkili ve verimli kullanımını sağlar. Bunu bireylere sunulan bakımı koordine ederek, birinci basamakta diğer sağlık çalışanlarıyla birlikte çalışarak ve gerektiğinde hasta adına üstlendiği savunmanlık göreviyle diğer uzmanların sunduğu hizmetlerle teması yöneterek yapar.
- Kişi merkezli bakım
- Bireye, ailesine ve topluma yönelik kişi merkezli bir yaklaşım geliştirir.
- Kendine özgü bir hastayla görüşme süreci vardır. Bu süreç, etkili bir iletişimle hekim ve hasta arasında zaman içinde gelişen bir ilişki kurulmasını sağla
- Kendi sağlıklarının sorumluluğunu almaları ve sağlık sorunlarını yönetebilmeleri için hastayı güçlendirir.
- Sağlık hizmetlerinin hastanın gereksinimleriyle belirlenen sürekliliğini sağlamaktan sorumludur.
- Özgün sorun çözme becerileri
- Rahatsızlıkların toplum içindeki prevalans ve insidansının belirleyici olduğu özgün bir karar verme süreci vardır.
- Hastaların akut ve kronik sağlık sorunlarını aynı anda yönetir.
- Kapsamlı bakım
- Gelişimlerinin erken evresinde henüz ayrışmamış bir şekilde sunulan ve acil girişim gerektirebilen rahatsızlıkları yönetir.
- Uygun ve etkili girişimlerle sağlık ve iyilik durumunu geliştirir.
- Toplum yönelimli olma
- Toplumun sağlığı için özel sorumluluk üstlenir
- Bütüncül (holistik) yaklaşım
- Sağlık sorunlarını fiziksel, ruhsal, sosyal, kültürel ve varoluşsal boyutları ile ele aWONCA bu çekirdek yeterlikler ve temel özellikler bağlamında aile hekimlerini yaş, cinsiyet ve rahatsızlık ayrımı yapmaksızın tıbbi bakım arayan her bireye kendi aile, toplum ve kültürleri bağlamında kapsamlı ve sürekli bakım sağlamadan sorumlu kişisel doktorlar” olarak tanımlamıştır.
WONCA’nın tanımı kapsamında değerlendirildiğinde aile hekimliğinin altı temel ilke üzerine kurulmuş bir uzmanlık dalı olduğu görülmektedir. Bu ilkeler hizmette süreklilik, kapsamlı hizmet, sağlık hizmetlerinde koordinasyon, toplum sağlığı, koruyucu hekimlik ve aile bütünlüğüdür. Aile hekimliğinde başarılı hizmetin esası bireylere sunulan sağlık hizmetinde bu ilkelerin hepsinin bir arada dikkate alınmasıdır. Geniş kapsamlı ve koordinasyonu mükemmel olan bir sağlık hizmeti süreklilik, aile ve toplum temelinde bir bütünlük içermelidir.
Ama bizde Türkiye’ye Özgü Tanımlamalar oluşmuş durumda.
- Genel Pratisyen / Aile Hekimi: Birinci Basamak Hekimi (Aile Doktoru):
- 6 Temmuz 2005 tarihinde çıkan Aile Hekimliği pilot uygulaması hakkındaki yönetmelikte Aile Hekimliği bir uzmanlık dalının adı olarak değil bir görev unvanı olarak tanımlanmıştır.
- Buna göre aile hekimi: Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini, yaş, cinsiyet ve hastalık ayrımı yapmaksızın, her kişiye kapsamlı ve devamlı olarak belli bir mekanda vermekle yükümlü, gerektiği ölçüde gezici sağlık hizmeti veren ve tam gün esasına göre çalışan Aile Hekimliği uzmanı veya Bakanlığın öngördüğü eğitimleri alan uzman tabip veya tabiplerdir.
Bu nedenle Türkiye’de bir Aile Hekimliği Uzmanı (TUS ile sınav sonucu girilen ve 3 yıl asistanlık eğitimi sonucunda uzman olan) bir de Aile Hekimi diye tanımlanan genel pratisyen hekimlerin Bakanlığın öngördüğü kısa süreli kurs statüsünde olan bir eğitim sonucunda alınan görev unvanı şeklindedir. Bu hekimler daha çok Sağlık Ocaklarının kapanması veya işlevlerini yitirmesi sonucu daha önce orada görev yapanlardan oluşmaktadır.
Bu nedenle Aile Hekimliği kavramı daha oluşturulurken fonksiyonu olarak tam netlik kazanmamıştır.
Bugüne taşınan sıkıntılar da bundandır.
Aile Hekimliği Kamu Kurumu mu yoksa ticari bir işletme mi?
Aile Hekimleri (AH) kamu görevlisi olarak, kamudan ya da özel kişilerden kiraladıkları yerlerde kira karşılığı hizmet vermektedir.
Aile Hekimlerinin 5258 Sayılı Kanun gereği Aile Sağlığı Merkezi (ASM) kurma ve işletme görevleri vardır. Tüm ASM giderlerini (kira, elektrik, su, doğalgaz, internet, telefon, kırtasiye vb.) kendileri karşılamaktadır. Bu şirketler ile yapılan sözleşmelerde ticarethane tarifeleri uygulanmaktadır. ASM açarken gerekli eşya, oturma ve büro malzemelerini, tıbbı cihazları, aşı dolaplarını kendi birikimleri ile almakta, boya, tamirat, bakım ve yenileme işlerini yapmakla yükümlüdür. Tıbbı atık ücretini, tabela ve çevre temizlik vergisini ödemektedir. İş güvenliği tedbirlerine ve engelli yönetmeliğine uymakla da mükelleftir. Devlet tarafından maddi bir destek yapılmamaktadır. Ayrılırken de kendi paylarına düşen malzemeleri almakta veya ücreti karşılığı yerine gelen hekime bırakmaktadır.
Tam anlamıyla ticari ilişkiler içine zorunlu olarak çekilmiştir.
Kamu görevlisi Aile Hekimleri işveren oldu!
Aile Hekimleri kurumda çalıştırdıkları hizmetli, tıbbı sekreter, ek hemşire, sağlık memuru gibi diğer ASM çalışanlarının işverenidir. Aylık SGK primleri, vergileri ve kıdem tazminatlarını karşılamakla sorumludur. Vergi dairelerinde kayıtları vardır.
Çalışanlar, hekimlerin yer değişikliği ile sık sık işverenleri de değiştiği için kıdem tazminatı gibi haklarını almakta zorlanmaktadır. Hekimler hakkında davalar açılmaktadır. Açılan ilk davalarda mahkemeler Sağlık Bakanlığını üst işveren olarak tanımladığından, bu tazminatların Bakanlık tarafından ödenmesi istenmişti. Sağlık Bakanlığı bu yükümlülükten kurtulmak için 5258 sayılı Aile Hekimliği Kanununa eklenen bir madde ile Aile Hekimlerini işveren yapmıştır.
Bunlara karşılık Sağlık Bakanlığı bu merkezlerin aylık giderleri için sabit bir cari gider ödemesi yaparak, her türlü sorumluluktan kurtulmakta ve Aile Hekimlerini kaderleri ile baş başa bırakmaktadır. Cari ödemelerinin merkezin giderlerine yetip yetmediği, Aile Hekimlerinin sorunu olarak kabul edilmektedir.
Bütün bu sorunların altında ezilmemek ve inandığın sağlık hizmetini sunamamanın ağırlığını hisseden ve bu yüzden çok da verimli işlemeyen AH sisteminin çözümünü devlet performans sistemi dediği ucube bir uygulamayı işleme koymuş bu da hastalara yeterli sağlık gözetimini verememeyi doğurmuştur. Hastasına çok kısa (5 dakika) gibi bir süreye kısıtlanan hekim bunu yerine getiremediğinde de 01.07.2021’deki yönetmelik ile ceza uygulamalarıyla da karşılaşmaya başlamıştır. Sevk oranları, bebek ve gebe izlemi ve aşılama oranlarının hesaplanması Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenmiş olup Aile Hekiminin performans değerlendirmesinde bu hesaplardan faydalanılmaktadır. Aile Hekiminin performans kriterleri ücretlendirmede de esas alınmaktadır. Dolayısıyla bazen yapılan tetkiklerin sonucunun alınması gibi hekimin elinde olmayan gecikmelere bağlı olarak ücret kısıtlamaları da Aile Hekimlerine ceza olarak yansımaktadır.
Sonuç olarak; Türkiye’de Aile Hekimliğinin yaklaşık yirmi yıllık geçmişi olmasına rağmen ülkemizde Aile Hekimliği uygulaması tam anlamıyla sağlık sistemine entegre edilememiştir.
Türk Tabipleri Birliği, AH konusunda meslek örgütü değil sivil toplum örgütü olma özelliğini belirginleştirmekte, toplum çıkarlarına aykırı gördüğü sistem değişikliği politikasına karşı çıkmaktadır. Sosyalizasyonun aslında iyi bir sistem olduğu ve uygulanmasındaki aksaklıkların giderilebileceği, Aile Hekimi muayenehanelerinin Sağlık Ocaklarına göre daha çok masraf çıkarıp, etkisiz ve yetersiz kalacağı, ekip çalışmasının ve Poliklinik hizmetlerini çevre sağlığı hizmetleriyle kombine etmenin önemli avantajlar sağladığı, değişiklik kaçınılmaz ise seçilenin değil başka bir AH sisteminin düşünülmesi gerektiği, karşı çıkışın başlıca gerekçeleridir.
Son söz olarak sağlık hizmeti almak temel bir insan hakkı olup ücretsiz devlet tarafından karşılanması gereken bir hizmettir. Bunun da en iyi yapılanması ve organizasyonu tam donanımlı sosyalizasyon yapılanması ile olasıdır.
Şimdi düşünelim bakalım: sermayenin her alanda bastırması gibi Aile Hekimliğini de ticari bir alana sürükleme çabası sonucu Aile Hekimi gerçekten bizim ailemizin hekimi olmayı başarabilecek mi? Yoksa biz yine en basit sağlık sorunumuzda hastanelere gidip şanslıysak randevumuzu alıp 5 dakikada muayene olmaya mahkum mu olacağız?
KAYNAKLAR:
1-Kentsel Bölgede Sağlık Örgütlenmesi: Çok Sektörlü Yaklaşım Aile Ekimliği Ülkemiz İçin Uygun Bir Model Midir?-TTB
2-Hekim Sözü-s.18
3-https://www.woncaeurope.org/
4-https://hsgm.saglik.gov.tr/tr/ailehekimligi/aile-hekiminin-tan%C4%B1m%C4...
5-Aile Hekimi Dergisi
6-Sağlıkta Sosyalleştirme-N.Fişek Enstitüsü Yayınları
7-TTB Aile Hekimliği Kolu Yayınları;Basın duyuruları